Novità nella diagnosi e trattamento dell’Iposmia e dell’Anosmia
i disturbi dell’olfatto e, conseguentemente, del gusto sono presenti in oltre il 50% dei pazienti affetti da Covid. Questi possono portarsi oltre il periodo della guarigione ed addirittura divenire permanenti. Tale evenienza ha dato impulso alla ricerca delle cause e delle soluzioni. Oggi sono in corso protocolli di trattamento molto promettenti mai esplorati sino ad oggi.
Il naso è un elemento fondamentale per una corretta respirazione, il suo compito di “climatizzatore” dell’aria è necessario per un corretto funzionamento dei polmoni. Ciascuna fossa nasale, infatti, è provvista di tre formazioni carnose chiamate turbinati nasali inferiore (1), medio (2) e superiore (3); 
costituite da uno scheletro osseo della forma di grondaia (montata al contrario), rivestiti di un tessuto spugnoso che contiene sangue (corpi cavernosi).La mucosa che ricopre queste strutture è ricca di ghiandole, che secernono muco, e di ciglia. L’aria entrando nel naso batte sui turbinati, cosicché viene filtrata (la polvere in essa sospesa resta invischiata nel muco e le ciglia muovendosi provvedono a portare fuori i residui), riscaldata (il sangue che riempie i corpi cavernosi cede calore) ed infine umidificata (il muco secreto dalle ghiandole ha anche questa funzione).
Nella zona del tetto del naso, in corrispondenza in quella parte dell’osso etmoide chiamata lamina cribrosa, si trova l’area olfattiva dove piccole cellule provviste di ciglia captano gli odori. Queste hanno ciglia immerse in un gel oleoso in cui le particelle odorose volatili si sciolgono ed entrano in contatto con i sensori olfattivi. Dalle cellule olfattive partono piccoli filuzzi nervosi, che attraversano, appunto, la lamina cribrosa e si portano al cervello nel bulbo olfattivo, laddove parte il nervo vero e proprio che porta ai centri olfattivi cerebrali nella corteccia preippocampica.
Il sistema olfattivo ha perso via via di importanza nello sviluppo della specie, ma ha tuttora un ruolo importante nella percezione emotiva in determinate circostanze. I profumi di solito, allietano, mentre gli odori sgradevoli provocano disagio. Questo a dimostrazione del coinvolgimento del sistema limbico (emotivo-comportamentale) nella percezioni degli odori. E’ utile sottolineare come pure il gusto sia strettamente correlato all’olfatto, sebbene i sensori olfattivi e gustativi siano indipendenti e le informazioni da loro veicolate decorrano lungo nervi diversi. Tale comportamento è da attribuire alla componente emotiva della percezione odorosa che si associa ad un particolare gusto di un alimento.
La diminuzione o l’assenza dell’olfatto viene definita iposmia o anosmia. Le cause che possono produrre questo sintomo sono molteplici, per semplicità possiamo ridurle a due gruppi. Un primo è quello delle cause ostruttive, in cui gli odori non riescono a raggiungere l’area olfattiva, posta nella parte superiore del naso. Il secondo gruppo è quello in cui c’è un danno delle cellule olfattive o delle strutture nervose dietro ad esse (nervo olfattivo o area cerebrale olfattiva), ed è quello delle cause neurosensoriali. Tra queste la possibilità di un danno dell’epitelio olfattivo è relativamente frequente. Le cellule nervose dell’olfatto, però, sono molto particolari perché diversamente dalle altre hanno capacità di riprodursi. Questo si traduce nella possibilità che anche un danno neurosensoriale possa, teoricamente, ripararsi. E’ esperienza comune a molti pazienti, infatti, il recupero della funzione olfattiva dopo un certo periodo di anosmia.
Lo studio della funzione olfattiva, intesa come capacità di percepire gli odori, è tuttora affidato a metodi empirici. Al paziente vengono fatte odorare alcune sostanze che hanno capacità di stimolare i sensori olfattivi in maniera specifica o associata ad altre sensazioni (esempio irritativa). Questo esame è chiamato olfattometria. Essa fornisce informazioni sulla presenza o assenza dell’olfatto e su eventuali riduzioni, ma non è assolutamente in grado di stabilire la sede della lesione. Presso il nostro ambulatorio viene eseguito un moderno Sniff Test ritenuto il più affidabile rispetto alle nostre abitudini “olfattive” europee. Esiste, inoltre, una metodica elettrofisiologica, la registrazione dei Potenziali Evocati Olfattivi, che assicurerebbe migliori risultati, ma purtroppo è estremamente indaginosa e con risultati, talvolta, poco convincenti.
La valutazione nasale è estremamente utile per comprendere le cause. Più classicamente tutta la serie delle malattie nasali comuni è responsabile di una diminuzione della percezione olfattiva, quindi la deviazione del setto nasale, l’ipertrofia dei turbinati nasali o la poliposi nasale (e soprattutto questa). Ma quando queste cause siano difficilmente identificabili come le responsabili è necessario “affilare” gli strumenti diagnostici.
L’ esame endoscopico, con fibre ottiche particolarmente sottili eseguito con accuratezza, è l’unico che fornisce, in questi casi, informazioni preziose. La possibilità di ispezionare la zona superiore del naso (meato supremo), dove si trova l’area olfattiva, riesce a svelare, in una grande percentuale dei casi, la presenza di piccoli polipi o comunque di ostacoli meccanici che non permettono l’arrivo delle particelle odorose verso l’alto. Questa fase diagnostica è fondamentale per cercare di distinguere le cause, proprio per l’assenza di metodi alternativi validi. La differenziazione tra l’ostruzione nasale ed il danno neurosensoriale deve basarsi sull’esclusione dell’ostacolo.
La scoperta di cause ostruttive permette di pianificare, nel caso sia necessario, un intervento mirato che consenta il ripristino della funzione olfattiva.
Nonostante lo sviluppo di endoscopi di dimensioni sempre più piccole, non è realmente semplice raggiungere tutti gli anfratti del naso. Lo studio approfondito delle cavità e degli organi circostanti le fosse nasali è, quindi, indissolubilmente legato alle metodiche radiologiche. L’indagine più attendibile è la Tomografia Computerizzata dei seni paranasali (nelle immagini in basso si osservano esempi di una tomografia coronale ed assiale). Questo esame deve essere eseguito in maniera idonea, secondo le indicazioni dello specialista, per evitare inutili dosi di radiazioni di scarso valore diagnostico.
L’uso della Risonanza Magnetica è senz’altro necessario ogni qual volta l’iposmia appare di natura neurosensoriale. E’ indispensabile escludere una patologia tumorale del nervo o cerebrale.
Non sempre ai disturbi dell’olfatto si associa difficoltà respiratoria, così come, nonostante all’osservazione si apprezzino spazi respiratori sufficientemente ampi, questa può non essere la sensazione riferita dall’esaminato. E’ assolutamente necessaria, quindi, una misura oggettiva della funzionalità nasale, come quella fornita dalla rinomanometria. Questo è un esame assolutamente semplice e non invasivo, che attraverso una mascherina poggiata sul volto permette di valutare la resistenza che ciascuna narice offre al passaggio dell’aria. L’esame è utilissimo quindi per conoscere “quanto” respira il paziente in condizioni normali.
Ottenuti i dati basali della resistenza nasale, si può procedere all’esecuzione di test di risoluzione o di provocazione dell’ostruzione. Routinariamente si esegue il test di decongestione nasale, che consiste nell’introduzione di un vasocostrittore nel naso. In questo modo si “sgonfiano” i turbinati nasali così che è possibile stabilire se e quanto essi partecipino all’ostruzione.
La soluzione del problema è legata ai meccanismi che lo provocano. Nelle anosmie di certa natura neurosensoriale non è ipotizzabile un recupero della funzione perduta, ma molto è possibile nelle forme ostruttive. La terapia medica per la cura dell’infiammazione nasale, piuttosto che per il ripristino delle condizioni ottimali della mucosa, sono il presupposto terapeutico in ogni situazione. Anche qualora si osservino impedimenti fisici al percorso degli “odori”.
E’ evidente che sarà necessaria la terapia chirurgica specifica di ciascuna evenienza sia ritenuta responsabile del disturbo olfattivo, a cui si rimanda per l’approfondimento ai capitoli relativi.